KAVA-PECH, Anglická 878, CZ 252 29 DOBŘICHOVICE

Ĉefa nomo: Antaŭnomo(j): Naskiĝjaro: Sekso:

………………………... ………………………………. ………….. viro / virino

Kompleta adreso:

…………………………………………………………………………………………

Pasporta numero: Lando: Vegetarano: jes / ne

…………………………………… …………………

Tel.: Fakso: Retadreso:

……………………….. ……………………… ………………..@……………….

Mi aliĝas kaj prezentos mian kontribuon: ne / jes, en la sekcio: A - B

Jeskaze - la titolo de la kontribuo: ……………………………………………………

kies resumon mi sendas kiel aldonaĵon / mi sendos plej malfrue ĝis 2008-08-01.

Mi deziras loĝi en 1-lita ĉambro / en ___-lita ĉambro kun: …………………………..

Rigardante la menditajn ĉambrojn kaj la daton de mia pago (rigardu la informfolion, eblas plilongigi la tranoktojn kontraŭ la sama prezo, sed ne manĝojn)

Mi pagas samtempe: - partoprenkotizon ……...……………………… EUR _______

- tranoktojn inkluzive mm de ____ ĝis ____, do entute ___ noktoj …. EUR _______

- ĉefmanĝojn de vendreda vm ĝis dimanĉa tm (EUR 16.-) ………….. EUR _______

- kontribuon por solidara kaso ……………………………………….. EUR _______

entute mi pagas …………………………………………………….. EUR _______

Per jena maniero (nepre indiku):

A) al la konto kape-p ĉe UEA

B) en Francio al la konto s-kape ĉe SAT en Parizo

C) per banko al Komerční banka Praha-Smíchov, indikante: IBAN:CZ3301000000273484740227, BIC: KOMBCZPPXXX, aldonante la girelspezojn;

D) per Eŭroĉeko, aldonante 1%, min. EUR 10, por la bankelspezoj

Mi komprenas, ke la aliĝkotizo ne enhavas ajnan asekuron kaj ke laŭ la ĉeĥa leĝo mi rajtas transiri la ĉeĥan ŝtatlimon nur estante asekurita.

Loko kaj dato: Subskribo:

……………………………… ………………………………………….